护士资格证考试考点:烧伤病人的护理

时间:2017-07-31 编辑:穗钰 手机版

  导读:面对烧伤的病人,作为一名护士,应该要做哪一些护理工作呢?下面是应届毕业生小编为大家搜集整理出来的有关于护士资格证考试考点:烧伤病人的护理,想了解更多相关资讯请继续关注考试网!

  一、病理生理

  1.急性体液渗出期(休克期):休克(毛细血管通透性增加,导致大量血浆外渗)是烧伤后48小时内导致病人死亡的主要原因(2014、2013)。体液渗出多自烧伤后2~3小时开始,6~8小时最快,至36~48小时达高峰,随后逐渐吸收。

  2.感染期

  3.修复期

  二、临床表现

  (一)烧伤面积适用于较大面积烧伤的评估。

  1.中国新九分法

  新九分法(2015)

部位

成人各部位面积(%)

小儿各部位面积(%)

头颈

9×1=9(头部3面部3颈部3)

9+(12-年龄)

双上肢

9×2=18(双手5双前臂6双上臂7)

9×2

躯干

9×3=27(腹侧13背侧13会阴1)

9×3

双下肢

9×5+1=46(双臂5双足7双小腿13双大腿21)

46-(12-年龄)

  (记忆诀窍:结合自己的身体记忆。三三三,五六七,是的、十三十三会阴一,五七十三二十一)

  2.手掌法:以病人本人五指并拢的1个手掌面积约为1%计算,适用于较小面积烧伤的估测或作为九分法的补充。

  (二)烧伤深度(2014)

深度

伤及组织

临床表现

疼痛

愈合

Ⅰ度

表皮浅层

表面红斑状、干燥,

烧灼感

3-7日脱屑痊愈,短期有色素沉着

浅Ⅱ度

表皮的生发层及真皮乳头层

红肿明显,大小不一的水疱,内含淡黄色澄清液体,水疱皮如剥脱,创面红润、潮湿

疼痛剧烈

2周左右愈合,有色素沉着,无瘢痕形成

深Ⅱ度

真皮层

可有小水疱,疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、创面湿润。

痛觉迟钝

3~4周愈合,常有瘢痕增生

Ⅲ度

皮肤全层,可达皮下、肌肉及骨骼

创面无水疱,呈蜡白或焦黄色甚至炭化成焦痂,痂下可见树枝状栓塞的血管。

痛觉消失

必须靠植皮而愈合

  Ⅰ度红干烫;Ⅱ度有水疱,浅度剧痛深钝痛;Ⅲ度无痛伴焦痂。

  (三)烧伤严重性程度:我国常用的分度法为(2015)

  1.轻度烧伤:Ⅱ度烧伤面积<9%。

  2.中度烧伤:Ⅱ度烧伤面积10%~29%,或Ⅲ度烧伤面积<10%。

  3.重度烧伤:烧伤总面积30%~50%,或Ⅲ度烧伤面积10%~20%,或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积不足上述百分比,但并发休克、呼吸道烧伤或合并较重的复合伤。

  4.特重烧伤:总面积>50%或Ⅲ度烧伤面积>20%,或已有严重并发症。

  (四)吸入性损伤(2012)

  以往称为“呼吸道烧伤”,常与头面部烧伤同时发生。可有呛咳、声嘶、吞咽疼痛、呼吸困难、发绀、肺部哮鸣音等表现,易发生窒息或肺部感染。

  三、治疗原则

  小面积浅表烧伤:及早清创、保护创面,防治感染,促进愈合

  2.大面积深度烧伤的全身性反应重:早期及时输液,维持呼吸道通畅,积极纠正低血容量休克。

  四、护理措施

  (一)现场救护

  1.迅速脱离热源:热液浸渍的衣裤,可冷水冲淋后剪开取下,以免强力剥脱而撕脱水疱皮。小面积烧伤立即用清水连续冲洗或浸泡,既可止痛,又可带走余热。酸、碱烧伤,即刻脱去或剪开沾有酸、碱的衣服,以大量清水冲洗为首选,且冲洗时间宜适当延长。如系生石灰烧伤,可先去除石灰粉粒,再用清水长时间地冲洗,以避免石灰遇水产热加重损伤。

  2.抢救生命:是急救的首要原则,要配合医生首先处理窒息、心跳骤停、大出血、开放性气胸等危急情况。

  3.预防休克:合并呼吸道烧伤或颅脑损伤者忌用吗啡。伤后应尽早实施补液方案,尽量避免饮白开水。

  4.保护创面和保温:暴露的体表和创面,应立即用无菌敷料或干净床单覆盖包裹,协助病人调整体位,避免创面受压。

  5.尽快转送:途中应持续静脉输液,保持呼吸道通畅。抬病人上下楼时,头朝下方;用汽车转运时,病人应横卧或取头在后、足在前的卧位,以防脑缺血。

  (二)静脉输液的护理

  1.早期补液方案:我国常用的烧伤补液量计算公式:伤后第一个24小时补液量=体重(kg)×烧伤面积(%)×1.5ml,另加每日生理需水量2000ml,即为补液总量。晶体和胶体溶液的比例一般为2:1,特重度烧伤为1:1。伤后第二个24小时补液量为第一个24小时计算量的一半,日需量不变。第三个24小时补液量根据病情变化决定。

  2.液体的种类与安排:晶体液首选平衡盐液,其次选用等渗盐水等。胶体液首选血浆。因为烧伤后第1个8小时内渗液最快,应在首个8小时内输入上述总量的1/2,其余在而后的16小时内输完。补液原则一般是先晶后胶、先盐后糖、先快后慢,胶、晶液体交替输入(2015)。

  3.观察指标:如肾功能正常,尿量是判断血容量是否充足的简便而可靠的指标(2012),成人每小时尿量大于30ml。

  (三)创面护理

  1.创面的早期处理:在良好的麻醉和无菌条件下应尽早进行简单性清创。创面的完整水疱予以保留,只需抽去水疱液。已脱落的水疱皮予以去除。清创术后注射破伤风抗毒素,必要时及时使用抗生素。

  2.包扎疗法的护理:创面包扎后,每日检查有无松脱、臭味或疼痛,注意肢端末梢循环情况,敷料浸湿后及时更换,以防感染;肢体包扎后应注意抬高患肢,保持关节各部位的功能位。

  3.暴露疗法的护理:适用于Ⅲ度烧伤、特殊部位(头面部、颈部或会阴部)及特殊感染(如铜绿假单胞菌、真菌)的创面、大面积创面。

  4.去痂、植皮护理:Ⅲ度烧伤创面应早期采取切痂、削痂并植皮。

  5.感染创面的处理:根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药物,常用磺胺嘧啶银,具有磺胺嘧啶和银盐的双重作用,用于治疗烧烫伤创面感染,除控制感染外,还可以促进创面干燥、结痂及愈合(2012)。

  6.特殊部位烧伤护理

  头颈部烧伤:多采用暴露疗法,病人半卧位,观察有无呼吸道烧伤(2015)。做好五官护理。

  (四)防治感染的护理

  大面积烧伤的患者,铜绿假单胞菌感染最常见,创面常有黄绿色分泌物并伴有恶臭味(2015)。

  (五)心理护理(2015)

  (六)康复护理

  1.烧伤肢体维持并固定于功能位,如颈部烧伤应取后伸位,四肢烧伤取伸直位,手部固定在半握拳的姿势且指间垫油纱以防粘连(2012)。

  2.鼓励病人尽早下床活动,指导病人坚持常规的肢体和关节功能锻炼。


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